Mar, 29/06/2021 - 09:57
Pensando el sistema de Salud
La pandemia de COVID develó las limitaciones de nuestro sistema sanitario actual y puso en discusion la posibilidad de un Sistema Integrado de Salud. Compartimos en esta nota, la opinión del Dr. Juan Canella para informarnos y sumar a ese debate.
1- Historia de los proyectos
El 18 de Diciembre del pandémico año 2020, la vicepresidenta Cristina Fernández de Kirchner destacó la necesidad de construir "un sistema integrado de salud" para hacer "un uso más eficiente de lo que existe en Argentina" y de lo que se construyó en ese sector durante la pandemia.
La repercusión ante tan contundente observación fue de lo más diversa. Hubieron análisis superficiales y también algunos mal intencionados, tan sólo porque fue la propia Cristina quien había llevado a cabo la propuesta. Además, y considerando la coyuntura política de los últimos años en Argentina, automáticamente quedó inmersa en la maraña de posicionamientos entre Kirchnerismo / anti kirchnerismo.
Planteada en esos términos la mirada política no resiste el menor análisis porque no tiene en cuenta el proceso ni la historia de la conformación de nuestro sistema de salud. Varios fueron los intentos a lo largo de nuestra historia.
Algunos de corte neoliberal como el del anterior gobierno, cuando Mauricio Macri, fue presidente e intentó instalar la CUS. Modelo que desde los años 90 podemos encontrarlo en Colombia en el marco de un Estado que se retira de la provisión directa de una cantidad de derechos, que ingresó actores de mercados incluso en el campo de la salud. Aseguramiento individual de mercado, pero con competencia regulada y con subsidio a la demanda de los pobres. Conglomerados de aseguradores que generaron una tremenda crisis hospitalaria, crisis laboral, precarización laboral, barreras de acceso al sistema. Todo un modelo neoliberal de salud. En estos momentos, puesto en la lista de reclamos en el estallido social que el país hermano está viviendo.
También en esa década, de la mano del gobierno menemista se lograron instalar algunas modificaciones en el modelo de salud argentino, poniéndose todo el sistema bajo la lógica de la competencia mercantil que sería la que finalmente lo integraría. Pasaba de la lógica solidaria a la de aseguramiento individual en miras a un futuro donde todas las entidades competirían entre sí, todos los usuarios con capacidad contributiva aportarían a modo de seguro o por sus servicios y se reservaba para los sectores que no pudieran hacerlo una cobertura mínima en la cual el estado funcionaría como financiador pero no como prestador. La lógica era separar la financiación de la provisión de servicios. El trípode de la propuesta tenía una meta: el Programa de Reforma de Obras Sociales financiado por el Banco Mundial y conveniado con el FMI como condición para una de las renegociaciones de la deuda. En el caso de los servicios estatales se incorporaba el modelo del Hospital Público de Autogestión, con capacidad de cobro a partir de la gestión de facturación por los servicios prestados a beneficiarios de Obras Sociales o Prepagas. Al mismo tiempo se propuso, aunque no lo consiguió regular a las empresas de medicina privada.
Esa reforma que surgió al amparo del Consenso de Washington, quedó inconclusa pero dejó huellas en el sistema, como el by pass por el cual usuarios de obras sociales de mayor capacidad distributiva pueden pasar a las empresas de medicina prepaga, lo que se llamó “descreme” y que contribuyó al déficit de aportes a las obras sociales. Cabe destacar que en ese contexto de reformas, la llamada seguridad social, en los 90, ese gobierno si pudo completar el proyecto de privatización del Fondo de Jubilaciones y Pensiones, las AFJP, con una lógica similar.
Es necesario recordar que durante el año 1994 se modificó la Constitución Nacional, apareciendo el tema “Salud” recién en el artículo 42, en el capítulo de Los derechos del consumidor, quedando más que clara la percepción mercantil. El mismo relata: “Los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho, en la relación de consumo a la protección de la salud, seguridad e intereses económicos; a la información adecuada y veraz, a la libertad de elección y a condiciones de trato equitativo y digno”.
Previamente, en la década de los 70 y los 80, también existieron otros intentos de modificación para superar la segmentación y fragmentación, con un enfoque contrapuesto, pues no venían a instalar actores mercantilistas, sino a saldar los déficits e inequidades que genera la fragmentación, debido a la deficiencia de coordinación entre los distintos subsectores y niveles de atención. Como así también la segmentación, en el ámbito del financiamiento del sistema de salud, por la coexistencia de diversos subsistemas responsables de la protección y atención de diferentes grupos poblacionales.
Para tal fin podemos citar dos de los más fuertes embates que hubo en procesos democráticos.
El primero, el proyecto concebido en 1974. Este fue elaborado por el secretario de Salud Pública del gobierno justicialista, Dr. Domingo Liotta, y colaboraron en su confección otras inclinaciones políticas y diversos sanitaristas entre los que se destacaron Aldo Neri, Carlos Canitrot y Mario Testa.
Luego de ciertas negociaciones con el sector sindical, las que modificaron al proyecto inicial, que pretendía centralizar en el estado la responsabilidad y diseño de un sistema hospitalario fuerte y eficiente al alcance de toda la población independientemente de su cobertura, delegando a las obras sociales la atención ambulatoria, surgen, luego de los acuerdos, las leyes 20.748 de creación del Sistema Nacional Integrado de Salud y 20.749 de Carrera Sanitaria Nacional. Fecha de sanción 12-09-1974. Publicada en el Boletín Nacional del 23-Sep-1974 - DEROGADA POR LEY 21902 (B.O. 8-11-78) Durante la dictadura militar presidida por el dictador Jorge Rafael Videla.
El otro intento de modificar el Sistema de Salud fue una vez restituida la democracia, durante el gobierno radical de Raúl Alfonsín. El ministro de Salud y Bienestar Social, de este gobierno, Aldo Neri, procuró efectuar una reforma integral en el Sistema de Salud. El proyecto, se denominó Seguro Nacional de Salud (SNS) basándose tanto, en la propuesta del tercer gobierno de Perón mencionado anteriormente, como así también en el modelo español instaurado en el posfranquismo, una propuesta de seguridad social con fuerte centralidad de regulación estatal.
Si bien intentó conservar el principio de solidaridad grupal de las Obras Sociales, incorporaba a los sectores de menores recursos dependientes del subsector público, con una disposición a la cobertura universal y la igualdad de acceso para toda la población. En líneas generales cursaban dos grandes ejes. Por un lado, la reforma de las obras sociales, con la posibilidad de una progresiva autonomía de la gestión de los sindicatos para trasmutar en entes autárquicos. Por otro lado, se exploró la descentralización de la gestión de la salud pública para darle mayor injerencia y responsabilidad a las provincias.
Sin embargo, cuando el proyecto fue presentado al Congreso en 1985, había sufrido varias modificaciones y recibió una fuerte oposición de los sindicatos y de la industria farmacéutica, por lo que no fue sancionado. Produciendo este hecho la renuncia, al poco tiempo, del ministro Neri.
El SNS fue finalmente aprobado sin conseguir la integralidad buscada y mostrando una vez más el quiebre de alcanzar un esfuerzo mancomunado de todas las partes. Así el proyecto fue desdoblado en dos leyes, hacia principios de 1989 y ya en el gobierno de Menem. La Ley 23660 de Obras Sociales que establecía y reafirmaba la autonomía administrativa y financiera de las mismas y la Ley 23661 que creó el SNS e incorporó a las Obras Sociales como agentes del seguro.
Estos han sido a grandes trazos los intentos para modificar el Sistema de Salud. Sin lugar a dudas, los dos intentos por fuera del neoliberalismo han buscado acercarse a lo que alguna vez, con Ramón Carrillo como ministro, fue un sistema percibido por un fuerte papel del estado nacional, una inquebrantable centralización de las normas y un notable desarrollo de la capacidad instalada del sistema público de salud, obteniendo así importantes niveles de integración, equidad y coberturas.
2.- Contexto actual
El breve recorrido planteado nos muestra con claridad que existe una necesidad de desarrollar e implementar un Sistema de Salud que supere la fragmentación y busque la integración de los diferentes actores que componen nuestro complejo sistema de salud. También deja en claro que no es un oportunismo político, ni una promesa electoral que quedara en el olvido, es una imperiosa necesidad para el desarrollo individual y colectivo de la sociedad argentina.
La continua profundización de la segmentación y fragmentación del sistema tropieza en la actualidad con una pandemia. Una situación que deja a las claras todas las limitaciones, todas las fortalezas y debilidades de cada uno de esos fragmentos, cada una de las piezas en que el sistema se fue disgregando, teniendo como finalidad en la mayoría de esos fragmentos, un propósito comercial, una intención lucrativa que dejará de lado un porcentaje de la población que no era de utilidad para un enriquecimiento monetario de determinados sectores.
Por estos motivos se generó, casi naturalmente una estratificación en la calidad del servicio y lo que debería ser un derecho, se desdibuja hasta convertirse en privilegios solo para algunos pocos, que por tener mejor poder adquisitivo tienen menos barreras al acceso a los servicios de atención a la enfermedad.
Por su parte tanto la biotecnología y como la industria farmacéutica, no paran de avanzar. El criterio de este avance hace tiempo que quedó por fuera del ámbito de la salud. Prueba concreta de esto, es que la posible suspensión de las patentes de las vacunas contra el COVID-19 no se trató en la Organización Mundial de la Salud (OMS), sino que fue concertada en la Organización Mundial del Comercio (OMC).
Estas dos patas del complejo médico Industrial financiero, en su afán de crecimiento en la acumulación de riquezas, profundizan la crisis del sistema sanitario, de nuestro país, de la región y el resto de los continentes. Es cierto que podemos encontrar diversos sistemas que dan diferentes respuestas. Mencionamos Colombia, en la misma línea se encuentra EEUU, pero tenemos Canadá, Francia, España, como así también el Reino Unido y Cuba. Esto demuestra que el abanico de lo posible, es amplio y podemos dar diversos tipos de respuestas.
Algo a tener en cuenta como expresión de requerimientos en la incorporación de modificaciones en el campo de la salud, es la 74º Asamblea Mundial de la Salud:” Preparación ante futuras pandemias”, llevada a cabo el 04 de junio de 2021. En esta coyuntura, centraron los debates en la gestión de la pandemia mundial de la COVID-19, el planteo fue “Poner fin a esta pandemia, prevenir la próxima: construir juntos un mundo más saludable, más seguro y más justo” El Director General de la OMS criticó el modelo de financiación de la organización. “Todo tiene que ser financiado. No podemos pagar a la gente con elogios. La OMS no será más fuerte sin una financiación sostenible”, dijo Tedros Adhanom Ghebreyesus al final de la sesión.
En la misma sesión, España presentó la iniciativa Vacunas para Todos, con la intención de garantizar el acceso universal a las vacunas, proponiendo compartir información - incluida la transferencia de conocimiento y tecnología-, sin dejar de abordar la propiedad intelectual. Este proyecto apuntala una alianza público-privada de organizaciones internacionales, gobiernos y aerolíneas para facilitar la distribución de las vacunas.
Las expresiones “construir juntos”, “acceso universal”, “compartir información”, “alianza público privada de organizaciones internacionales, gobiernos y aerolíneas”, nos lleva al concepto de integración. Concepto clave en cualquier modificación que se quiera llevar a cabo para el fortalecimiento del sistema de salud que incluya a todas las personas.
La historia de la salud pública, el proceso que dio lugar al desarrollo de diferentes modalidades de atender a las problemáticas de salud-enfermedad, los lineamientos ideológicos políticos de los gobiernos en consonancia o no con los organismos internacionales, el sentido y profundo reclamo de los diferentes sectores sociales, la realidad misma de vivir y sobrevivir, nos interpela a realizar las modificaciones necesarias para alcanzar un sistema de salud que os incluya a todes.
3.- Finalidad. El camino.
Lo propuesto hasta el momento es un nombre y unos lineamientos generales del denominado Sistema Nacional Integrado de Salud Argentino (SNISA).
Con todo lo expresado en este documento, la palabra “Integrado” alcanza un exponente de particular y necesario valor. Por allí, pasa el verdadero sentido si se quiere subsanar las inequidades alcanzadas en el actual sistema.
Consideramos de fundamental importancia, que dicha integración tenga la estructura de una red. Cada nodo a considerar de esta red, debería estar participando de una u otra manera en el diseño de este nuevo Sistema. La participación comunitaria activa y planificada de los diferentes dispositivos sanitarios es una herramienta fundamental, la que hará que se tome un verdadero compromiso, tanto en su diseño como en la defensa mantenimiento y perfeccionamiento una vez instalado.
Una especial y atenta lectura demanda el hecho de la eliminación y degradación a Secretaria del Ministerio de Salud, organismo rector del área, que realizó el gobierno neoliberal de la fuerza “Juntos por el Cambio” en 2018. Disminuir rectoría y restar importancia a las acciones de un organismo estatal, propicia el terreno para el ingreso de otros actores con intereses de lucro y mezquinos. Es decir, facilita, allana, el camino a la mercantilización tan ansiada por el conservadurismo y el neoliberalismo.
El escenario que visibilizó la pandemia es imposible negarlo y ocultarlo. Mostró con crudeza y claridad la existencia de poblaciones vulneradas, como por ejemplo: adultos mayores, la discapacidad en todas sus expresiones, las condiciones de salud en contexto de encierro, villas de emergencias y muchas otras inequidades, que visibilizan la necesidad de modificación de la lógica de cuidado, de prevención, como así también la de disminuir la tendencia a concertar en el hospitalocentrismo.
Para el desarrollo de una debida y necesaria centralidad en el sub sector público correspondería generar las características que permitan desplegar una soberanía sanitaria, que estampe su impronta en todos los procesos de gestión, como por ejemplo: producción pública de medicamentos, uso racional de los mismos, etc. También es imprescindible una articulación con CONICET, Universidades Nacionales y el MinCyT.
En el mismo sentido, es ineludible tener en cuenta que el modelo de investigación e innovación en salud está sujetado por la apropiación del conocimiento a través de los derechos de propiedad intelectual que acompañan las patentes. Las vacunas contra el coronavirus han desenmascarado este proceso, revelando la necesidad de generar un fondo público internacional que cubra los costos de la investigación y la innovación, y además libere las patentes para el acceso universal ya sea de vacunas o medicamentos, que debieran estar reconocidos como un bien público más que como una simple mercancía.
Por todo lo expresado, sostenemos que este puede ser el comienzo de una gran transformación que considere el conocimiento como “bien común”, para superar el enorme complejo médico industrial y financiero que domina el modelo biomédico, la formación, el hiperconsumo y la privatización de los sistemas de salud, núcleo duro de la acumulación en el capitalismo cognitivo contemporáneo.
En el mismo sentido, se debe proponer fuertes normativas que protejan a la fuerza laboral ejercida por todos y todas los profesionales de salud, la coherente formación del recurso humano con las reales necesidades para el ejercicio del derecho a la salud de toda la población.
Un nodo fundamental de la mencionada red es el funcionamiento de una Escuela Nacional de Gobierno, que con un sentido federal intervendría en la distribución de conocimientos, en el intercambio de una formación que subsanen las diversas necesidades con respeto sobre la mirada territorial. Esta mirada, tiene que mantener el espíritu del sistema integrado y equitativo sin perder la direccionalidad y el respeto de algunas características.
"Tenemos derecho a ser iguales cuando la diferencia nos inferioriza; tenemos derecho a ser diferentes cuando nuestra igualdad nos descaracteriza. De allí la necesidad de una igualdad que reconozca las diferencias y de una diferencia que no produzca, alimente o reproduzca las desigualdades” nos plantea Boaventura de Souza Santos y es válido tenerlo en cuenta.
La fortaleza del ejercicio ministerial debe estar acompañada por el COFESA que debe adquirir un ágil desempeño para estar en concomitancia con la gestión.
Un párrafo aparte requiere la coordinación de un trabajo a nivel de Región de Latinoamérica, para diversos proyectos de colaboración entre los países de la llamada Patria Grande. En su momento, a través de UNASUR y el Instituto Suramericano de Gobierno en Salud (ISAG) hubieron varios aportes y logros donde los beneficios fueron regionales. Compras integradas, producciones públicas regionales, escudos epidemiológicos, entre otras cosas son de un valor y necesidad significativos, por lo que consideramos ineludible la implementación de ciertas áreas que contemplen la Salud Internacional, dentro del SNISA.
Desde el nacimiento de Alames, en el año 1983 en la Ciudad brasilera de Ouro Preto, esta asociación, viene luchando para que se garantice el derecho a la salud y la equidad global del sistema en toda la región.
Para que el privilegio de unos pocos se convierta en el derecho de todos y todas.
Para entablar fuertes barreras a la mercantilización de la salud, que con el actual modelo opera como una poderosa y aceitada maquinaria para la concentración de riqueza.
Es por este mismo motivo que todo proyecto que vaya en esta dirección, contará con el apoyo, fortalecimiento y compromiso de ALAMES.
Más allá de la ausencia de enfermedad, la salud es una construcción social, comunitaria, participativa e intersectorial, orientada hacia el cuidado de la vida, humana y no humana, desde una concepción y valoración colectiva del “buen vivir”. Por tal motivo vemos con agrado cada transformación que apunte en esta tan necesaria dirección.
el Dr. Juan Canella es bioquímico, Coordinador de Alames en Argentina y Director de Registro y Fiscalización Sanitaria de la Pcia. De Bs. As es parte de ALAMES Asociación Americana de Medicina Social.